信 访 人 ︵ 本 栏 各 项 由 信 访 人 填 写 ︶	姓名		性别		证件与 号 码
	政治 面貌		职业		住址及 电 话
	反   映   问   题
	责任	1、提出信访事项应当客观真实，不捏造、歪曲事实，不诬陷他人。 2、在办理期限内，不得向任何机关再提出同一内容的信访事项。 3、自觉履行以下义务：①不得在国家机关办公场所周围、公共场所非法聚集，围堵、冲击国家机关，拦截公务车辆，或者堵塞交通；②不得携带危险品、管制器具；③不得侮辱、殴打、威胁国家机关工作人员，或非法限制他人自由；④不得在信访接待场所滞留、滋事；⑤不得煽动、串联、胁迫、以财物诱使、幕后操纵他人或者以信访为名借机敛财；⑥不得扰乱公共秩序、妨害国家和公共安全。
责 任 机 关 ︵ 单 位 ︶	县级包案领导	姓名			职务
	责任单位	（或牵头单位）盖章			电话
	责任单位领导	姓名			职务
	办理责任人	姓名			职务
	责任	1、要秉公办事、不徇私情、实事求是，做到事实清楚、定性准确，适用法律法规和政策正确，处理意见恰当、落实，程序规范、手续完备。 2、自签订本责任书之日起60日内处理完毕并向信访人出具答复意见书。 3、因信访事项情况复杂，需要延长办理时限的，按程序报批，延长期不得超过30日，并向信访人说明延长的理由和时限。 4、向信访人宣传有关的法律、法规和政策、规定。
签订 时间	年   月    日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

信访人	姓名		性别			年龄			职业
	单位或住址
办理单位
回访人姓名					回访时间			（单位盖章）
信访人意见	信访人签字：
反映的信访事项